Pubblicato il 04.03.21 di Daniela Accorgi Aggiornato il 04.03.21

La società francese d’igiene ospedaliera ha pubblicato nel giugno 2017 sulla rivista Hygienes un’attualizzazione delle precauzioni standard con l’obiettivo di renderle applicabili in tutti i contesti sanitari, socio-sanitari e territoriali. Queste raccomandazioni, pur non allontanandosi dalle indicazioni del CDC di Atlanta, le riscrivono offrendo una visione che merita di essere oggetto di approfondimento.

Sono 32 le raccomandazioni francesi sulle precauzioni standard

Vengono proposte solamente 32 raccomandazioni che sono raccolte in 7 capitoli.

Sono descritte in maniera sintetica, prive di livelli di evidenza, ma supportate da capitoli di approfondimento e specifica bibliografia di riferimento.

Hanno il pregio di avvicinarsi ai problemi che affrontiamo nella quotidianità per il controllo delle infezioni rendendole così più chiare nella loro applicazione.

Per la maggior parte di queste raccomandazioni la rete nazionale per la prevenzione delle infezioni associate all’assistenza (RéPias) rende disponibili strumenti di valutazione, formazione e comunicazione a supporto dei temi specifici che aiutano le strutture sanitarie e soci-sanitarie nell’attività d’implementazione come per l’igiene delle mani, la gestione del rischio legato agli escreti, l’igiene respiratoria (verrà sviluppata nel 2021) e l’assenza di ornamenti personali e unghie non conformi.

Vediamo insieme alcuni aspetti interessanti di queste raccomandazioni. Nel primo capitolo, dedicato agli ambiti di applicazione e alla strategia di attuazione ci viene ricordato che cosa sono le precauzioni standard, quando e a chi devono essere applicate. Due raccomandazioni introducono alcuni elementi di novità.

L’applicazione delle precauzioni standard necessita anche di una misura organizzativa, ovvero di un numero adeguato di operatori sanitari rispetto alla complessità delle attività oltre i normali strumenti come la formazione, il monitoraggio e alla presenza di procedura scritte. La seconda novità è il rispetto degli obblighi vaccinali come importante integrazione alla prevenzione delle trasmissione dei microrganismi.

Il capitolo dedicato all’igiene delle mani evidenzia innanzitutto quelle misure che nelle procedure francesi rappresentano dei pre-requisiti all’igiene delle mani cioè non indossare ornamenti personali (braccialetti, fede nuziale e orologio) e non avere unghie lunghe, con smalto o extensions. Strumenti per l’implentazione di queste buona pratica sono presenti sulla pagina web dedicata “Zéro bijou pour tous”. Sempre per quanto riguarda l’igiene delle mani viene raccomandata anche l’importanza di favorire l’adesione all’igiene delle mani nei pazienti e visitatori.

Nel capitolo dedicato ai dispositivi di protezione individuale - oltre ad evidenziare i motivi che devono condurci a indossare i guanti, il sovracamice e la mascherina chirurgica - si suggerisce l’utilizzo di un grembiule impermeabile in come misura di protezione della divisa.

Per quando riguarda la mascherina chirurgica, vengono indicate quelle situazioni nelle quali è necessario indossare una mascherina di tipo IIR, cioè resistente ai liquidi.

Oggi (direi solo oggi) conosciamo l’importanza delle raccomandazioni riportate nel capitolo sull’igiene respiratoria. Ricordiamoci che la pubblicazione di queste raccomandazione è del 2017, in quel periodo era scarsa l’adesione a queste pratiche, tanto che l’approfondimento su questo tema riporta alcune pubblicazioni che lo dimostravano.

Strumenti di supporto a questa pratica saranno presenti nel 2021 sulla pagina web dedicata della rete nazionale per la prevenzione delle infezioni associate all’assistenza (Hygiéne respiratoire).

Il capitolo sulla prevenzione degli incidenti con esposizione al sangue o qualsiasi prodotto biologico di origine umana focalizza l’attenzione sul rischio che corriamo durante l’utilizzo di attrezzature pungenti/taglienti e come sia necessario al termine delle attività avere a disposizione non solo un contenitore specifico per questo tipo di rifiuto, ma anche utilizzare aghi dotati di un dispositivo di protezione attivabile.

Un interessante capitolo viene dedicato alla gestione egli escreti (vomito, urine e feci) non solo in relazione al potenziale contatto diretto, ma soprattutto quello del contatto indiretto legato alla gestione dei contenitori per la raccolta degli escreti come lo sono ad esempio i pappagalli, le padelle e le sacche di urina. Per ognuno di questi contenitori occorre definire una modalità di gestione (ricondizionamento o smaltimento) dopo valutazione dei rischi correlati al paziente, al personale e all’ambiente.

L’attenzione a questo tema diventa oggi più che mai essenziale in relazione alla problematica relativa all’aumento dalla diffusione di enterobatteri resistenti ai carbapenemi (Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae-CRE), produttori di carbapenemasi (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae-CPE) o di enterococchi resistenti alla vancomicina (Vancomycin Resistant Enterococcus-VRE).

Questi microrganismi colonizzano normalmente l’intestino e in alcune condizioni (es. presenza di catetere vescicale) possono colonizzare l’ultima parte dell’apparato genito-urinario, una volta diffusi nell’ambiente presentano tempi di sopravvivenza (es. da 5 giorni a 4 mesi per gli enterococchi e fino a 16 mesi per l’Escherichia coli).

Sulle pagine web della rete nazionale per la prevenzione delle infezioni associate all’assistenza sono presenti strumenti per l’implementazione di queste pratiche (Pèril fecal).

R1 Le precauzioni standard sono un insieme di misure che mirano a ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi tra gli operatori sanitari, le attività sanitarie e l’ambiente di cura o dopo esposizione a prodotti biologici di origine umana (es. sangue, escrezioni, secrezioni)

R2 Le precauzioni standard rappresentano le misure di base di qualsiasi strategia per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e il controllo della diffusione di batteri resistenti agli antibiotici. Contribuiscono alla sicurezza delle cure (operatori/paziente) durante l’assistenza di un paziente

R3 Rispettare gli obblighi e le raccomandazioni sui vaccini, insieme alle precauzioni standard, aiuta a prevenire la trasmissione incrociata di microrganismi.

R4 Le organizzazioni devono allocare le risorse necessarie all’attuazione e al rispetto delle precauzioni standard

Commento: questo implica in tutte le strutture e luoghi di cura interessati:

Valutare con regolarità a tutto il personale e a ogni neo-assunto l’adesione alle procedure sulle precauzioni standard, comprese l’igiene respiratoria, la gestione degli escreti e l’adesione all’utilizzo di prodotti a base alcolica.

R5 Le precauzioni standard devono essere applicate da tutti i professionisti per qualsiasi pratica assistenziale di cura, in qualsiasi luogo, per qualsiasi paziente indipendentemente dal loro stato infettivo

Commento: le precauzioni standard si applicano a tutte le attività sanitarie indipendentemente dall’ambiente di cura sia questo sanitario, socio-sanitario o territoriale.

Si muovono dal principio che ogni individuo è potenzialmente portatore, colonizzato o infettato da microrganismi e che questi possono essere trasmessi durante le pratiche assistenziali e di cura. Riguardano gli operatori sanitari o chiunque sia coinvolto nell’assistenza sanitaria. In determinate situazioni, devono essere integrate da precauzioni aggiuntive, in base alla modalità di trasmissione (contatto, goccioline o via aerea). Il termine “paziente” include il termine utente e il concetto di residente nel settore socio-sanitario.

R6 Prima di eseguire l'igiene delle mani e durante le attività assistenziali: avere gli avambracci liberi, avere unghie corte, senza smalto, unghie artificiali o altri extensions, non indossare ornamenti personali (braccialetto, anello, fede nuziale, orologio)

R7 Eseguire l'igiene delle mani: prima del contatto con il paziente, prima di una procedura asettica, dopo esposizione a un liquido biologico, dopo il contatto con il paziente, dopo il contatto con tutto ciò che sta intorno al paziente

Commento: l'igiene delle mani deve essere rispettata da tutti gli operatori sanitari secondo “i 5 momenti” come indicato dalle linee guida dell’OMS, indipendentemente dal fatto che s’indossino o no i guanti. L’adesione all'igiene delle mani riguarda anche pazienti o residenti che ricevono cura o assistenza in ospedale, nelle strutture socio-sanitarie o sul territoriale, prima e dopo l'accesso in ambienti comuni o l’utilizzo di attrezzatura condivisa (es. corridoi, stanza di ristorazione, sala riabilitazione, sala animazione, sala d'attesa). Anche i visitatori devono aderire all’igiene delle mani

R8 La frizione delle mani con un prodotto idroalcolico è la tecnica di riferimento in tutte le indicazioni di igiene delle mani in l'assenza di sporco visibile

R9 In caso di mani visibilmente sporche, lavarsi semplicemente le mani con acqua e sapone neutro

R10 Un prerequisito all’utilizzo di dispositivi di protezione individuale è quello di indossare la divisa da lavoro pulita, adeguati e dedicati l'attività svolta R11 Per dispositivi di protezione individuale (DPI) si fa riferimento alle seguenti misure di barriere: indossare guanti, protezione per il viso (maschera/occhiali), indumenti protettivi (sovracamice o grembiuli impermeabile). I dispositivi di protezione individuale utilizzati da soli o in combinazione proteggono gli operatori sanitari dal rischio di esposizione a microrganismi: durante il contatto con le mucose e cute non integra, in caso di contatto o rischio di contatto/schizzi/aerosolizzazione di prodotti biologici di origine umana

a. Indossare i guanti per la cura

R12 Indossare i guanti solo: in caso di rischio di esposizione al sangue o ad altri prodotti biologici di origine umana, dal contatto con mucosa o cute non integra; durante le attività assistenziali se le mani degli operatori presentano lesioni cutanee

Commento: poiché il sudore è escluso dalla definizione di fluidi corporei, il contatto con la cute integra avviene senza guanti. Per le attività di cura e di assistenza utilizzare guanti senza lattice e senza polvere

R13 Indossa i guanti immediatamente prima di ogni attività a rischio. Togliere e smaltire i guanti immediatamente al termine di ogni attività

R14 I guanti devono essere sostituiti: tra un paziente e l’altro, per lo stesso paziente quando si sposta da un sito contaminato a un sito pulito

Commento: le attività assistenziali su cute integra si eseguono senza i guanti. Utilizza i guanti adeguato al tipo di trattamento (materiale, taglia, lunghezza del bracciale, resistenza). Non riutilizzare i guanti.

R15 Indossare un grembiule impermeabile monouso durante qualsiasi attività a rischio di contaminazione da sostanze liquide o a rischio di esposizione a goccioline o aerosolizzazione di prodotti biologici di origine umana

R16 Indossare un camice impermeabile monouso a maniche lunghe in caso di rischio di esposizione a prodotti biologici di origine umana

Commento: il camice impermeabile può essere sostituito da un camice a manica lunga e un grembiule impermeabile, entrambi monouso

R17 Indossare la protezione appena prima di iniziare l’attività assistenziale o di cura, rimuoverla immediatamente alla fine di una attività e tra un paziente e l’altro

Commento: non riutilizzare camici o grembiuli monouso. Effettuare l'igiene delle mani dopo aver rimosso gli indumenti protettivi

R18 Indossare una mascherina chirurgica e occhiali di protezione o maschera chirurgica con visiera in caso di rischio di esposizione a schizzi o aerosolizzazione di prodotti biologici di origine umana

Commento: non riutilizzare una mascherina chirurgica monouso. Praticare l'igiene delle mani dopo aver rimosso la mascherina chirurgica o la protezione per gli occhi. Se esiste il rischio di schizzi, utilizzare una mascherina chirurgica resistente ai liquidi con strato impermeabile di tipo IIR

R19 Far indossare a tutti una mascherina chirurgica (paziente, residente, visitatore, operatori sanitari, fornitori esterni, caregiver, ecc.) quando presentano sintomi respiratori come tosse o espettorazione

Commento: questa raccomandazione si applica ai sintomi respiratori della quale si sospettati l’origine infettiva. Far indossare una mascherina chirurgica a una persona con sintomi respiratori di tipo di tosse o espettorazione per limitare la trasmissione di agenti infettivi alle persone nelle strette vicinanze e verso l'ambiente di cura. Quando è difficile far indossare la mascherina chirurgica a un paziente sintomatico (es. bambino, anziano o persona agitata, ecc.), la maschera deve essere indossata dagli operatori sanitari o qualsiasi altra persona esposta, se possibile il paziente deve essere distanziato dalle altre persone

R20 Utilizzare un fazzoletto monouso per coprire il naso e la bocca quando si tossisce o si starnutisce e gettarlo via subito dopo l'uso. In assenza di fazzoletti, tossire o starnutire all’interno della piega del gomito o sopra della manica piuttosto che nelle mani

R21 Eseguire l'igiene delle mani dopo il contatto con secrezioni respiratorie o oggetti contaminati. Non toccare le mucose (occhi, naso, bocca) con mani contaminate

R22 Fornire informazioni sulle misure di igiene respiratoria e mettere a disposizione il materiale necessario (maschere, fazzoletti monouso, gel alcolico ecc.) negli spazi comuni o all’ingresso delle strutture sanitarie e socio-sanitarie

Commento: educare il paziente all'igiene delle mani insieme all'igiene respiratoria. Le misure di igiene respiratoria riguardano tutti gli ambienti delle strutture sanitarie ma devono essere oggetto di informazione negli ambienti in cui la vicinanza con altre persone può favorire la trasmissione incrociata come sale di attesa, pronto soccorso, toilette ecc. Questa misura e tanto più necessario periodo di epidemia di virus respiratorio.

R23 Quando si prevedono attività che utilizzano oggetti taglienti/pungenti, indossare guanti per l’assistenza e la cura, utilizzare i contenitori per taglienti dopo l'uso: non rincappucciarli, piegarli o rimuoverli manualmente; se monouso: gettarli immediatamente dopo l'uso in un contenitore per taglienti posto il più vicino possibile all’attività anche quando si utilizzano aghi dotati di un dispositivo di protezione attivabile dopo l’uso; se si utilizzano dispositivi medici riutilizzabili: maneggiare con cura le attrezzature, pulirle e decontaminarle rapidamente

Commento: i contenitori per taglienti sono dispositivi che deve essere conforme alle norme in vigore. Il livello di riempimento è selezionato, non si deve superare il limite massimo per evitare incidenti durante la chiusura. Gli operatori sanitari devono essere addestrati all'uso corretto dei contenitori

R24 Per le attività sanitarie che comportano il rischio di schizzi o produzione di aerosol, indossare dispositivi di protezione individuale adeguati (protezione del viso, indumenti, guanti se la cute non è integra)

R25 Implementare procedure e tecniche per limitare i rischi incidente con esposizione a sangue o qualsiasi prodotto biologico di origine essere umano nelle aree in cui vengono eseguiti attività ad alto rischio (es. sala operatoria, odontoiatria, laboratorio, ecc.)

R26 Le azioni da intraprendere in caso di incidente con esposizione al sangue devono essere formalizzate, aggiornate e accessibili a tutti coloro che lavorano nelle strutture sanitarie

R27 Indossare dispositivi di protezione individuale adeguati (indossare guanti per uso sanitario, indumenti protettivi) e rispettare l'igiene di mani durante la gestione degli escreti (urina, feci, vomito)

R28 Evitare lo svuotamento manuale (es. pappagalli, padelle) e vietarne il risciacquo a causa del rischio di produzione di aerosol

Commento: la gestione degli escrementi include tutte le indicazioni per loro manipolazione (lavaggio, cambio, campionamento, smaltimento, nonché manutenzione di contenitori). La scelta del processo di gestione (es. termodisinfettore, sacchetto protettivo o contenitore monouso) deve essere definita dopo aver analizzato le esigenze di efficienza e sicurezza per i pazienti, il personale e l'ambiente.

R29 Manipolare con dispositivi di protezione individuale adeguati qualsiasi materiale (dispositivo medico, biancheria, rifiuti, ecc.) visibilmente sporco o potenzialmente contaminato con sangue o qualsiasi prodotto biologico di origine umana

Commento: Vedere le indicazioni riguardanti l’utilizzo di DPI (nel documento sulla valutazione del rischio)

R30 Per le apparecchiature o dispositivi medici riutilizzabili: prima dell'uso, verificare che l'apparecchiatura sia stata sottoposta a una procedura di ricondizionamento adeguata al livello richiesto (non critico, semi-critico, critico); dopo l'uso, pulire e/o disinfettare l'apparecchiatura con una procedura appropriata

R31 Effettuare la pulizia e/o disinfezione dell'ambiente circostante del paziente (es. comodino, letto, ecc.), le superfici high-touch (es. maniglie di porte, servizi igienici, ecc.) nonché gli altri ambienti (es. bagno, corridoio ecc.) secondo procedure e frequenze adeguate

Commento: la frequenza della sanificazione dovrebbe essere determinata dal presidio o la struttura assistenziale in base ai livelli di rischio

R32 Biancheria sporca e rifiuti: smaltire immediatamente al termine dell’attività sanitaria in un sacchetto chiuso e secondo le indicazioni.

Il documento di riferimento di queste raccomandazioni può essere scaricato gratuitamente dalla pagina web della società francese di igiene ospedaliera, gli ulteriori strumenti dalla pagina della rete nazionale per la prevenzioni delle infezioni associate all’assistenza.

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