Pubblicato il 27.11.18 di Daniela Accorgi Aggiornato il 09.06.20

L’emocoltura rappresenta il gold standard per la diagnosi di infezioni batteriche o fungine e per la scelta della terapia antimicrobica mirata. Il valore prognostico dell’emocoltura è limitato dalla contaminazione dei flaconi. I pazienti con emocolture contaminate spesso ricevono antibiotici non necessari e sono sottoposti ad ulteriori test di laboratorio per determinare la causa del risultato positivo della coltura ematica. Solo una tecnica corretta riduce il rischio di contaminazione senza però eliminarlo del tutto.

Esempio di kit per emocoltura

La definizione delle fasi del processo diagnostico permette di identificare il livello di responsabilità e le istruzioni operative più appropriate.

L’infermiere è il professionista sanitario che “governa” la fase pre-analitica del processo diagnostico dell’emocoltura, solo la prescrizione rimane una responsabilità del medico.

Delle tre fasi, quella pre-analitica è quella che può influenzare in modo significativo la sensibilità, l’interpretazione e la rilevanza clinica dell’esame.

Tutti i campioni biologici devono essere considerati potenzialmente infetti; gli operatori sanitari devono sempre adottare le precauzioni standard durante la raccolta e il trasporto del campione.

Occorre effettuare il prelievo con sistema a vuoto utilizzando aghi e/o sistemi con meccanismo di sicurezza assicurando la disponibilità del contenitore per la raccolta dei taglienti. Il trasporto dei campioni deve rispettare le indicazioni per il trasporto in sicurezza dei campioni biologici.

La risposta esatta è No. I guanti sono utilizzati come dispositivi di protezione individuale. L’utilizzo di guanti sterili è necessario solo se se si deve palpare di nuovo la cute disinfettata per l’individuazione della vena dopo avere effettuato l’igiene delle mani e l’antisepsi della cute, altrimenti si possono utilizzare guanti non sterili avendo cura di utilizzare la tecnica Non-Touch per non contaminare la sede del prelievo.

Le linee guida non hanno definito in modo chiaro il momento del prelievo. Nella pratica si sceglie di prelevare il campione di sangue al momento del picco febbrile, quando si ritiene che aumenti la possibilità di poter diagnosticare una batteriemia o fungemia.

Questa decisione si basa sul cosiddetto ciclo batteriemico, secondo cui si verifica un tempo di latenza di circa un’ora tra l’ingresso del microrganismo nel sangue e l’inizio dei brividi, seguito poi dalla febbre.

Questa scelta può essere complicata nelle persone anziane, spesso ipotermiche, per cui è utile tenere sotto controllo la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, il conteggio dei globuli bianchi e i valori di marcatori biologici come la proteina C reattiva (PCR) nel decidere di effettuare il prelievo colturale.

L’emocoltura dovrebbe essere prelevata subito prima della somministrazione di antibiotico, quando la concentrazione nel sangue è minima.

Prelevare del sangue da venipuntura rimane il metodo di scelta; l'acquisizione di sangue dai dispositivi di accesso venosi deve essere scoraggiata a causa della loro associazione con tassi di contaminazione più elevati.

No: Questa manovra non è necessaria, perché non riduce la contaminazione.

L’igiene delle mani deve essere effettuata secondo le indicazioni dei 5 momenti dell’igiene delle mani e secondo la tecnica di distribuzione definita dall’OMS.

La principale fonte di contaminazione delle emocolture sono i microrganismi della cute del paziente, è necessario quindi che l’antisepsi sia eseguita rispettando le indicazioni fornite dal produttore dell’antisettico.

Scegliere antisettici che contengono alcool quali lo iodiopovidone al 10 % in soluzione alcolica al 70 % e la clorexidina al 2% in soluzione alcolica al 70%.

Rispettare il tempo di contatto, che è circa 2 minuti per lo iodiopovidone e di 30 secondi per la clorexidina e il tempo di asciugatura. Sono da preferire gli applicatori monouso.

L’efficacia di un antisettico è direttamente correlata alla tecnica di applicazione, al rispetto del tempo di contatto tra l’antisettico e la cute e il rispetto del tempo di asciugatura.

È generalmente accettato che gli antisettici devono essere applicati al sito del prelievo in modo concentrico (a partire dal centro della vena verso l’esterno) malgrado questa tecnica non sia supportata da nessuno evidenza scientifica.

Recentemente è stata introdotta la tecnica definita “back and forth, side to side” ovvero una frizione vigorosa avanti e indietro e da destra a sinistra.

Secondo alcuni autori il metodo a cerchi concentrici è necessario quando si utilizzano antisettici a base acquosa che richiedono tempi di asciugatura aggiuntivi e per prevenire la ri-contaminazione delle aree precedentemente disinfettate.

Questa tecnica non deve essere utilizzata quando si applicano disinfettanti a base alcolica.

L’azione vigorosa della tecnica back and forth, side to side permette all’antisettico di raggiungere gli strati dell’epidermide. Secondo uno studio l’80% dei microrganismi si trova nei primi 5 stati dell’epidermide.

Una possibile fonte di contaminazione del prelievo può essere determinata dall’ambiente di lavoro dove vengono preparati i presidi e i dispositivi per il prelievo (antisettico, flaconi, aghi ecc.).

È necessaria la standardizzazione della tecnica asettica al fine non solo di garantire l’asepsi del sito di prelievo, ma anche per evitare la contaminazione di quella parte dei dispositivi medici (es. aghi, tappi dei flaconi, sistemi di raccordo vacutainer) che vengono direttamente a contatto con il sito del prelievo.

Insieme all’antisepsi cutanea, il volume di sangue messo in coltura è la variabile più importante per migliorare la sensibilità del prelievo.

La densità microbica nel sangue è molto bassa nella maggior parte dei pazienti con infezione del sangue.

Utilizzando un modello teorico si è stimato che la concentrazione batterica media per paziente con infezione del flusso sanguigno è di 0,25 UFC/ml. Perché il campione possa risultare positivo occorrono almeno 3 UFC. Per questo le linee guida raccomandano di prelevare, in totale, almeno 20-30 ml di sangue.

Studi che affrontano il tema del volume ottimale di sangue nei neonati e bambini sono limitati. I criteri fanno riferimento al volume totale del sangue in relazione al peso del paziente e al risultato dell’ematocrito.

É stato suggerito che il volume di sangue da prelevare nell’arco delle 24 ore non debba superare l’1-4,5% del volume totale del sangue.

È stato osservato che il rendimento cumulativo di patogeni da tre set di emocolture (2 flaconi per set), con un volume di sangue di 20 ml in ciascun set (10 ml per flacone), era del 73,1% con il primo set, 89,7% con i primi due set e il 98,3% con i primi tre set.

Effettuare un quarto set di emocolture non è indicato, perché la sensibilità del campione aumenta solo del 7% rispetto ai costi ed ai rischi di anemizzazione.

La scelta di prelevare 2-3 set facilita l’interpretazione dei risultati in caso di germi di dubbio significato clinico (es. microrganismi normalmente contaminanti).

Non effettuare mai un solo prelievo nell’adulto: il volume di sangue è insufficiente e potrebbe dare risultati falsamente negativi oppure, in caso di positività, può essere difficile stabile se il microrganismo sia un patogeno o un contaminante.

Per garantire il riempimento dei flaconi con la giusta quantità di sangue è importante che prima del prelievo si effettui un segno con pennarello indelebile sul livello ottimale di riempimento del flacone mantenimento il flacone in posizione verticale.

La risposta esatta è Sì. I diaframma di gomma dei flaconi non sono sterili e dovrebbero essere disinfettati con etanolo al 70% o alcool isopropilico e lasciati asciugare prima di inoculare il sangue.

La consuetudine di far trascorrere 30-60 minuti da un prelievo e l’altro è arbitraria; se c’è bisogno di iniziare la terapia empirica i prelievi possono essere effettuati anche a distanza di 5-10 minuti.

Alcuni autori propongono, quando via sia la necessità clinica di iniziare la terapia antibiotica, la strategia “single-sampling strategy”, ovvero prelevare l’intero volume di sangue da un singolo prelievo e suddividerlo in 4-6 flaconi.

Questa tecnica permette di ridurre il numero di prelievi, limitare il carico di lavoro, ridurre il rischio biologico per gli operatori e ridurre il disagio per i pazienti.

Solo in caso di endocardite è preferibile effettuare i prelievi a distanza di 30-60 minuti (per documentare la batteriemia continua). Trascorse le prime 24h, se i primi due-tre set risultano negativi, ripetere la campionatura.

È pratica comune che il prelievo di sangue serva a riempire almeno due flaconi per set, uno per la ricerca di microrganismi aerobi e uno per la ricerca di microrganismi anaerobi. È necessario che nel flacone per anaerobi non venga immessa dell’aria.

Se si sceglie di utilizzare per la raccolta del sangue direttamente nei flaconi (es. vacutainer®) è necessario prima riempire il flacone per aerobi e poi quello per anaerobi (per evitare che l’aria presente nel raccordo venga introdotta nel campione).

Se si sceglie di prelevare il campione con siringa e ago è necessario che il primo flacone da riempire sia quello per anaerobi (per evitare che l’aria presente nella siringa venga introdotta nel campione per anaerobi).

Il prelievo di sangue da catetere vascolare deve essere riservato esclusivamente ai casi di sospetta infezione del catetere stesso.

È necessario eseguire contestualmente un prelievo da CVC (aerobi/anaerobi) per ogni accesso vascolare e due set (aerobi/anaerobi) da differenti vene periferiche.

Se si decide di rimuovere il catetere, prelevare due set di emocoltura (aerobi/anaerobi) da vene periferiche differenti e successivamente alla rimozione del CVC tagliare in maniera asettica il segmento distale del catetere (5 cm) e inviarlo in laboratorio in un contenitore sterile.

L’invio dei flaconi in laboratorio deve avvenire entro 1-2 ore dal prelievo. Diversamente i campioni devono essere conservati a temperatura ambiente (massimo 16-18 ore) salvo diversa indicazione del produttore dei flaconi e/o del sistema di incubazione.

La temperatura ambiente non deve superare i 30 °C. I flaconi non devono essere refrigerati (4°C) o congelati.

La lunga permanenza all’esterno dell’incubatore dei flaconi può causare una mancata positivizzazione dei flaconi.

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